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解讀地址

各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府直屬各單位：

《在麗水市“浙里惠民?！敝性鲈O長期護理責任試點工作方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

麗水市人民政府辦公室

2022年12月29日

（此件公開發(fā)布）

在麗水市“浙里惠民?！敝性鲈O長期

護理責任試點工作方案

為扎實推進共同富裕，解決長期失能人員的基本護理需求，根據(jù)《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》《浙江高質(zhì)量發(fā)展建設共同富裕示范區(qū)實施方案（2021—2025年）》、十五屆省委全面深化改革委員會第二次會議、浙江省醫(yī)療保障局《關于確定“浙里惠民?！遍L期護理保障責任試點單位的通知》（浙醫(yī)保發(fā)〔2022〕46號）要求，現(xiàn)就關于在麗水市“浙里惠民保”中增設長期護理責任試點工作制定以下工作方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大、十九屆歷次全會和黨的二十大精神，堅持以人民為中心，積極應對人口老齡化，探索在“浙里惠民?！敝性鲈O覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)發(fā)展的長期護理責任。以共同富裕為目標，著力增強護理保障供給，培育和發(fā)展護理服務市場體系,提升失能人員基本生活品質(zhì),不斷增強人民群眾的獲得感和幸福感。

二、目標任務

2023年起，麗水市“浙里惠民?！痹黾娱L期護理責任保障，在我市參加麗水市“浙里惠民?！敝靥卮蠹膊∝熑危ㄖ肝沂腥窠】笛a充醫(yī)療保險﹝浙麗保﹞，下同）的參保人員可同步選擇參加長期護理責任，初步建成與經(jīng)濟社會發(fā)展和人民群眾需求相適應的長期護理體系，長期護理服務市場有序發(fā)展。2024年，加快推進長期護理全民覆蓋，制度體系進一步完善，服務供給顯著增強。到2025年，長期護理制度成為適應老齡化發(fā)展的社會保障體系重要組成部分，有力推動共同富裕美好社會山區(qū)樣板建設。

三、基本原則

（一）堅持政府引導，設計推動。強化政府在“浙里惠民?！遍L期護理工作推進中的引導作用，在制度建設、政策規(guī)劃、宣傳動員、參保繳費、監(jiān)督管理等方面更好發(fā)揮政府職能，積極倡導家庭參保，提高群眾保險意識，促進制度可持續(xù)發(fā)展。

（二）堅持機制創(chuàng)新，制度銜接。麗水市“浙里惠民保”下設重特大疾病與長期護理兩個責任，一方面要做好麗水市“浙里惠民?！迸c“浙麗?！钡挠行с暯?，另一方面要做好重特大疾病和長期護理兩個責任的統(tǒng)分結(jié)合，實現(xiàn)功能邊界清晰、責任分設管理。

（三）堅持保障基本，穩(wěn)健發(fā)展?？茖W確定長期護理責任籌資水平，均衡個人、政府繳費責任，待遇與籌資總體平衡，按照“低水平起步、保障基本需求”“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”等要求做好基金管理。

（四）堅持商保承辦，市場運作。發(fā)揮商業(yè)保險的靈活機制，積極創(chuàng)新商保經(jīng)辦模式，做好業(yè)務流程優(yōu)化，降低管理成本，提升服務效率。承保機構(gòu)實行自負盈虧，做好成本控制和運行管理，推進政府引導、社會參與、商保承辦的長期護理新型發(fā)展模式。

四、主要內(nèi)容

（一）參保范圍。

我市參加麗水市“浙里惠民?！敝靥卮蠹膊∝熑蔚膮⒈Ｈ藛T可選擇同步參加長期護理責任。

（二）資金籌集。

1.籌資標準。

（1）麗水市“浙里惠民?！北ＹM分為重特大疾病保費和長期護理保費，實行同期收繳、分賬管理，由市級醫(yī)保部門指導承保機構(gòu)按照資金平衡需要，在精算分析的基礎上合理確定保費標準。

（2）重特大疾病保費指按麗水市全民健康補充醫(yī)療保險（浙麗保）規(guī)定籌集、使用、管理的保費，其保費標準、保障范圍、待遇水平、管理模式、調(diào)整程序等均按原規(guī)定執(zhí)行（不再另行發(fā)文明確）。長期護理保費對應長期護理責任，用于支付參保人員符合規(guī)定的長期護理責任待遇、失能評估費用、運行成本費用等。

（3）長期護理保費籌資標準原則上按照我市上年度全體居民人均可支配收入的2.2‰左右確定，職工和居民實行統(tǒng)一籌資標準。2023年長期護理保費籌資標準確定為90元/人。

2.政策支持。

（1）長期護理保費由個人和地方財政按比例分擔，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員和地方財政分擔比例均為1:1。

（2）納入特困、低保、低邊范圍的困難人員長期護理保費所需資金由當?shù)卣Ｕ?。各縣（市、區(qū)）政府可參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保費征收規(guī)定，出臺政策對其他特殊群體予以參保資助。

（3）職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶可用于本人繳納長期護理保費，個人賬戶歷年結(jié)余部分可用于在本市參加麗水市“浙里惠民?！遍L期護理責任的直系親屬（配偶、父母、子女）繳納長期護理保費。

3.家庭參保。2023年度父母均參保麗水市“浙里惠民?！遍L期護理責任的家庭，給予其未成年子女免收長期護理責任個人繳費部分保費（政府分擔部分仍給予補助）的政策優(yōu)惠。今后年度家庭參保優(yōu)惠政策另行確定。

4.集體參保。鼓勵用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織為職工和居民購買長期護理責任，購買經(jīng)費符合規(guī)定的允許在稅前扣除。

5.參保動員。長期護理責任與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及重特大疾病責任實行同時動員、同期參保，醫(yī)保部門積極支持承保機構(gòu)建設線上線下參保繳費渠道，為人民群眾提供便捷參保服務。各縣（市、區(qū)）政府對重點人群做好參保引導、政策支持和資金保障，推動職工、困難人員、老年人、未成年人全員參保。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）等基層政府機構(gòu)與承保機構(gòu)做好協(xié)同配合，對群眾做好政策宣傳、參保動員。各縣（市、區(qū)）基本醫(yī)保參保人員的“浙里惠民?！遍L期護理責任參保率納入市政府對各縣（市、區(qū)）考核。

（三）保障待遇。

1.待遇享受條件。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上或因年老失能,申請通過評估認定符合重度Ⅲ級、重度Ⅱ級失能標準的,自作出評估結(jié)論次月起可按待遇支付管理規(guī)定享受長期護理責任待遇。根據(jù)長期護理責任籌資水平和基金運行情況，積極探索預防和延緩失能失智保障機制，逐步將保障范圍拓展到重度Ⅰ級失能人員。

2.待遇支付范圍。長期護理基金主要用于支付符合規(guī)定的機構(gòu)和人員為失能人員提供基本護理服務所發(fā)生的費用,護理服務包括生活照料服務和醫(yī)療護理服務等項目。具體按國家和省級醫(yī)保部門發(fā)布的標準執(zhí)行。

下列情形發(fā)生的長期護理服務費用,不納入長期護理基金支付范圍:應當由醫(yī)療、工傷保險基金支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛(wèi)生負擔的;非協(xié)議管理定點機構(gòu)發(fā)生的;其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。

長期護理責任待遇與養(yǎng)老服務補貼、重度殘疾人護理補貼等政策做好銜接。

3.待遇支付標準。長期護理責任待遇不設起付標準，根據(jù)不同護理服務方式，實行差別化待遇保障政策。

（1）機構(gòu)護理。入住定點護理機構(gòu)護理床位或定點醫(yī)療機構(gòu)專設護理服務病區(qū)接受規(guī)范機構(gòu)護理服務的，納入長期護理支付范圍的費用由長期護理基金支付70%。定點護理機構(gòu)、提供長期護理服務的定點醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)參保人員身體狀況和護理需求，合理制定護理計劃并提供護理服務。

（2）居家護理。接受定點護理機構(gòu)規(guī)范居家護理服務的，納入長期護理支付范圍的費用由長期護理基金支付80%。定點護理機構(gòu)應根據(jù)享受長期護理責任待遇人員按規(guī)定選定的護理服務項目和標準提供服務。

（3）支付限額。支付限額按照失能等級和護理服務類型確定，具體標準由市醫(yī)保局會同承保機構(gòu)另行確定。

（4）待遇變更。失能人員經(jīng)申請評估為新的失能等級的，從評估結(jié)論下達的次月起按照新的失能等級享受長期護理責任待遇。失能人員護理方式發(fā)生變更的，從變更的次月起按變更后的護理方式支付待遇。失能人員經(jīng)治療和復評后不符合重度失能評估標準或失能人員死亡的，終止享受長期護理責任相關待遇。

4.費用結(jié)算管理。

（1）護理服務費。參保人員憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等介質(zhì)，與定點護理機構(gòu)實時結(jié)算長期護理責任待遇。應由個人承擔的費用，由個人支付給定點護理機構(gòu)；應由基金支付的費用，由長期護理經(jīng)辦機構(gòu)與定點護理機構(gòu)按月結(jié)算。

（2）失能評估費。參保人員的首次失能評估費可從長期護理基金中列支，符合規(guī)定的失能等級復評費用由承保機構(gòu)列入運行成本支出。

5.待遇支付管理。長期護理責任設集中參保繳費期，在首年集中參保繳費期完成參保繳費手續(xù)的參保人員，按規(guī)定享受長期護理責任待遇。未在首年集中參保繳費期辦理參保繳費的參保人員，需在參保繳費期滿6個月后再按規(guī)定享受長期護理責任待遇。集中參保繳費期和待遇等待期具體細則由市醫(yī)保局牽頭另行發(fā)文明確。

（四）評估管理。

1.評估制度。市醫(yī)保局牽頭建立長期護理失能評估制度,明確管理要求和評估費用標準，按制度對符合條件的參保人員的失能程度、疾病狀況、照護情況進行綜合評估,作為享受長期護理責任待遇的依據(jù)。

2.評估標準。失能評估按照浙江省長期護理失能等級評估標準執(zhí)行。民政部門按規(guī)范組織開展的老年人能力評估結(jié)果，可作為承保機構(gòu)認定失能等級的基礎，由承保機構(gòu)按規(guī)定進一步審核把關，確認后享受長期護理責任待遇。

3.評估組織。市醫(yī)保局牽頭，會同相關部門、承保機構(gòu)成立市長期護理失能評估委員會,負責按照省醫(yī)保局等部門的規(guī)定健全失能評估管理制度和指導協(xié)調(diào)等工作，具體評估工作由承保機構(gòu)負責開展。

（五）機構(gòu)管理。

依法設立并具備長期護理服務能力的養(yǎng)老服務機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)、其他符合長期護理服務條件的企業(yè)或社會組織等相關機構(gòu)可以申請為長期護理定點服務機構(gòu)，定點服務機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)、承保機構(gòu)簽訂長期護理定點服務協(xié)議后，方可為參保人員提供長期護理服務。長期護理定點機構(gòu)管理辦法由市醫(yī)保局牽頭制定。

（六）經(jīng)辦管理。

1.商保承辦。長期護理責任由商業(yè)保險機構(gòu)負責承辦，承保機構(gòu)在醫(yī)保等部門指導支持下開展政策宣傳、參保動員、失能評估、技能培訓、協(xié)議管理、費用審核、待遇支付、服務監(jiān)管等經(jīng)辦業(yè)務。長期護理的經(jīng)營和運行接受醫(yī)保、銀保監(jiān)等政府部門的監(jiān)督和管理，實行自負盈虧。

2.共保體。由市醫(yī)保局牽頭采用公開招投標方式選定2-5家服務能力強、經(jīng)營信譽好的保險機構(gòu)作為承保機構(gòu)，確定其中一家作為主承保方，鼓勵和引導保險公司采取聯(lián)保共保等方式承保。為做好麗水市“浙里惠民?！敝靥卮蠹膊『烷L期護理兩個責任承辦周期的銜接，首輪和次輪承辦周期為2年，第三輪開始每一承辦周期為3年。

3.服務費用。年度運營管理費用不高于當年保費5%，主要用于人員隊伍建設、辦公設施配置、信息系統(tǒng)建設、延伸服務、宣傳動員及管理經(jīng)費等支出。

（七）基金管理。

1.賬戶管理。承保機構(gòu)開設麗水市“浙里惠民?！遍L期護理保費基金賬戶,基金運行接受審計、醫(yī)保、財政等政府部門監(jiān)督。

2.周期結(jié)算。同一承辦周期內(nèi)，上年結(jié)余部分滾存入下一年度使用。一個承辦周期內(nèi)的結(jié)余部分，轉(zhuǎn)入下一承辦周期滾存使用。年度籌集保費收不抵支時，由承保機構(gòu)先行墊付，可在下一年度適當調(diào)整保費標準或待遇水平。一個承辦周期內(nèi)的虧損費用，由承保機構(gòu)自行承擔。

3.風險管理。承保機構(gòu)建立健全基金監(jiān)管機制，完善舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風險管理制度，確?；鸢踩?。

（八）系統(tǒng)建設。

全面落實數(shù)字化改革要求，由市醫(yī)保局牽頭會同承保機構(gòu)建設長期護理信息管理系統(tǒng)。長期護理參保、繳費、評估、結(jié)算、監(jiān)管實現(xiàn)全過程信息化、數(shù)字化管理。長期護理經(jīng)辦機構(gòu)、定點護理機構(gòu)、失能評估機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)按要求統(tǒng)一接入系統(tǒng)，及時準確上傳相關信息數(shù)據(jù)。長期護理信息系統(tǒng)的所有權(quán)歸醫(yī)保部門所有，醫(yī)保部門指導承保機構(gòu)落實數(shù)據(jù)安全管理要求。

（九）調(diào)整機制。

市醫(yī)保局每年根據(jù)長期護理保障需求、服務供給、基金收支等因素，會同承保機構(gòu)做好精算分析，適時提出長期護理責任籌資標準、支付范圍、支付標準、優(yōu)惠政策、服務項目和結(jié)算辦法調(diào)整方案，經(jīng)市政府同意后向社會公布執(zhí)行。

（十）職能分工。

市醫(yī)保局負責全市長期護理責任統(tǒng)一管理工作，負責牽頭制定失能評估辦法、定點護理機構(gòu)管理辦法、長期護理監(jiān)督管理辦法等配套管理制度，負責指導承保機構(gòu)建立運行監(jiān)測機制，動態(tài)調(diào)整保費標準和待遇保障水平，會同相關部門加強基金使用監(jiān)督管理等工作。

市民政局負責規(guī)劃、統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務資源，加快養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位建設，推動養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展，負責長期護理中各類生活護理服務的技術指導等工作。

市衛(wèi)生健康委負責規(guī)劃和統(tǒng)籌配置醫(yī)療服務資源，推動醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展，落實家庭病床和家庭醫(yī)生簽約服務制度，加強醫(yī)療機構(gòu)護理性床位與治療性床位分類管理，負責長期護理工作中各類醫(yī)療護理服務的技術指導，參與失能評估，共享《出生醫(yī)學證明》登記信息等工作。

市財政局負責長期護理相關資金保障等工作。

市銀保監(jiān)局負責對長期護理承保機構(gòu)的監(jiān)督指導等工作。

市人力社保局負責按規(guī)定落實護理服務從業(yè)人員職業(yè)培訓、資格認定等工作。

市教育局負責我市各類院校的長期護理專業(yè)規(guī)劃設置和專業(yè)技術人員培養(yǎng)等工作。

市公安局負責共享戶籍登記信息等工作。

市稅務局負責配合做好基本醫(yī)療保險費征繳信息共享、落實好商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策等工作。

市審計局、市殘聯(lián)、市市場監(jiān)管局等有關部門按照各自職責，共同做好本辦法的實施工作。

各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責指導監(jiān)督長期護理承保機構(gòu)落實經(jīng)辦管理等工作。

長期護理承保機構(gòu)負責落實參保動員、參保記錄、待遇資格認定、權(quán)益登記、待遇支付和審核、信息系統(tǒng)建設以及定點服務機構(gòu)協(xié)議管理等工作。

各縣（市、區(qū)）負責本轄區(qū)內(nèi)長期護理責任的宣傳動員、參保繳費等相關實施工作。

五、保障措施

（一）加強組織領導。成立麗水市“浙里惠民保”工作領導小組。市政府主要領導任組長，市醫(yī)保局、市財政局、市民政局、市衛(wèi)生健康委、市人力社保局、市發(fā)改委、市金融辦、市殘聯(lián)、市銀保監(jiān)局等部門及各縣（市、區(qū)）政府分管領導為成員，辦公室設在市醫(yī)保局。領導小組負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào),研究和解決重特大疾病責任和長期護理責任推進中存在的問題,及時總結(jié)相關經(jīng)驗和做法。各有關單位和部門要按照職責分工要求，切實履職、強化聯(lián)動。

（二）做好參保動員。各縣（市、區(qū)）政府要高度重視“浙里惠民?！遍L期護理責任參保動員工作，建立有效工作機制，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，按照時間節(jié)點推進參保動員等各項工作。要積極落實困難人員資助參保政策，對單位職工、老年人、未成年人及其家庭成員做好宣傳發(fā)動，推動重點人群應保盡保。

（三）培育護理市場。大力發(fā)展護理服務市場,支持社會資本創(chuàng)辦各類養(yǎng)老護理結(jié)合機構(gòu)和專業(yè)護理機構(gòu),鼓勵符合條件的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)設立獨立的護理病區(qū)護理床位。鼓勵發(fā)展社區(qū)居家護理,支持社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構(gòu)建設,提高社區(qū)護理服務能力。鼓勵具備條件的高等院校、高職院校、培訓機構(gòu)、服務企業(yè)等培養(yǎng)專業(yè)護理服務人員,提高護理服務質(zhì)量。

（四）創(chuàng)造良好氛圍。宣傳部門、各相關單位、各縣（市、區(qū)）要通過報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡等多種渠道,加強對長期護理政策的宣傳和解讀,大力宣傳制度的重要意義、制度功能和工作成效，增強全社會的保險責任意識,爭取廣大群眾和社會各界的理解支持,凝聚社會共識，構(gòu)建良好的社會氛圍。

六、實施時間

本方案自2023年1月1日起施行。