欧美日韩精品一区二区_中文在线不卡视频_欧美日韩国产色_欧美日韩日日骚

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局：

現(xiàn)將《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管制度體系建設(shè)的意見(jiàn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

?

?

??????????????????????????麗水市醫(yī)療保障局

??????????????????????????????????2022年3月31日

?

關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障基金

綜合監(jiān)管制度體系建設(shè)的意見(jiàn)

?

為健全我市醫(yī)保基金綜合監(jiān)管體系，全面提升醫(yī)保治理能力和水平，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》等要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施意見(jiàn)。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，落實(shí)國(guó)家、省關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的決策部署，不斷健全醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管制度體系，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)社會(huì)公平正義，不斷提高人民群眾獲得感和幸福感，促進(jìn)我市醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，為國(guó)家醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系建設(shè)提供可復(fù)制、可借鑒、可推廣的麗水經(jīng)驗(yàn)。

二、工作目標(biāo)

以健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制為總目標(biāo)，緊盯國(guó)家醫(yī)療保障基金監(jiān)管示范建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求，以完善機(jī)構(gòu)監(jiān)管、制度監(jiān)管、智能監(jiān)管、借力監(jiān)管、信用監(jiān)管、全民監(jiān)管和震懾監(jiān)管等七大監(jiān)管方式為載體，構(gòu)建源頭預(yù)防、動(dòng)態(tài)監(jiān)管、失信懲戒相結(jié)合的監(jiān)督和懲戒體系，建立政府依法監(jiān)管、社會(huì)協(xié)同監(jiān)督、部門(mén)聯(lián)動(dòng)懲處、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自律相結(jié)合的常態(tài)工作機(jī)制，形成制度完備、責(zé)任落實(shí)、監(jiān)管有力的醫(yī)保基金綜合治理格局，醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管工作走在全省前列，爭(zhēng)創(chuàng)國(guó)家醫(yī)療保障基金監(jiān)管示范城市。

三、主要任務(wù)

（一）加快構(gòu)建機(jī)構(gòu)監(jiān)管，全力建設(shè)職責(zé)明確、覆蓋全面、執(zhí)法有力、保障有序的監(jiān)管機(jī)構(gòu)體系。優(yōu)化提升醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系，積極爭(zhēng)取黨委政府支持，創(chuàng)造條件設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)保基金監(jiān)管專(zhuān)職機(jī)構(gòu)；依托“市、縣、鄉(xiāng)、村四位一體”監(jiān)管服務(wù)體系開(kāi)展網(wǎng)格化監(jiān)管，提升基層醫(yī)保員在政策宣傳、線索挖掘、配合調(diào)查等方面的作用；加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，系統(tǒng)性開(kāi)展執(zhí)法業(yè)務(wù)培訓(xùn)和案件評(píng)審等工作，提高執(zhí)法人員辦案能力水平；積極爭(zhēng)取相關(guān)部門(mén)支持，配備完善與執(zhí)法相適應(yīng)的辦公場(chǎng)所、車(chē)輛、設(shè)備等執(zhí)法必要條件,實(shí)現(xiàn)執(zhí)法全過(guò)程管理；理順醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，確保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核職責(zé)邊界清晰、銜接到位。

（二）加快完善制度監(jiān)管，全面打造有制可依、管理有序、內(nèi)控嚴(yán)密、形成合力的醫(yī)保制度體系。以“寬進(jìn)、嚴(yán)管、快出”為原則，進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出等各項(xiàng)管理制度；以“安全、便捷、可控”為原則，進(jìn)一步完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制和考核評(píng)價(jià)制度；完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核機(jī)制，提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保自我管理水平；貫徹落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管各項(xiàng)法律、法規(guī)和工作規(guī)程,依法依規(guī)開(kāi)展監(jiān)管；建立包含智能審核、協(xié)議管理、行政處罰、移交司法等指標(biāo)的監(jiān)管目標(biāo)評(píng)價(jià)體系并爭(zhēng)取納入政府工作考核，進(jìn)一步提升全市基金監(jiān)管效能。

（三）加快推進(jìn)智慧監(jiān)管，著力建設(shè)場(chǎng)景優(yōu)化、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、精準(zhǔn)識(shí)別、管理有效的智能監(jiān)控平臺(tái)。依托“智慧醫(yī)保”平臺(tái)建設(shè)，不斷完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能；進(jìn)一步推進(jìn)事前提醒、事中監(jiān)管規(guī)則覆蓋面，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核；完善藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理，開(kāi)展視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，提升監(jiān)管實(shí)效；建立風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查雙預(yù)防機(jī)制,準(zhǔn)確把握違規(guī)行為特點(diǎn)，以風(fēng)險(xiǎn)為核心，超前防范，把風(fēng)險(xiǎn)控制在隱患形成之前；加快實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變，將異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)納入監(jiān)控范圍。

（四）加快實(shí)現(xiàn)借力監(jiān)管，奮力開(kāi)創(chuàng)高效有序、服務(wù)規(guī)范、緊密融合、相互促進(jìn)的第三方監(jiān)管模式。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提升監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性；建立和完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)；依托第三方力量為全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況開(kāi)展大數(shù)據(jù)分析，不斷優(yōu)化數(shù)據(jù)分析規(guī)則、拓展監(jiān)管覆蓋面，利用分析結(jié)果開(kāi)展全市交叉檢查和專(zhuān)項(xiàng)檢查；委托第三方力量對(duì)全市所有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，依托評(píng)估結(jié)果健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線；持續(xù)完善非正常疾病核查服務(wù)外包流程，根據(jù)監(jiān)管工作要求完善評(píng)價(jià)規(guī)則，促進(jìn)第三方核查工作規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

（五）加快完善信用監(jiān)管，極力構(gòu)建評(píng)價(jià)完善、管理規(guī)范、獎(jiǎng)懲結(jié)合、應(yīng)用全面的信用管理體系。建立和完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員記分管理和信用管理制度，不斷拓展醫(yī)保信用場(chǎng)景應(yīng)用；加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信激勵(lì)對(duì)象和失信懲戒對(duì)象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施部門(mén)聯(lián)合守信激勵(lì)和失信懲戒；實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)差異化管理，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、年度考核結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理及醫(yī)保基金的撥付等相關(guān)聯(lián)；開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員自律建設(shè)和參保人信用承諾活動(dòng)。

（六）加快推進(jìn)全民監(jiān)管，全力營(yíng)造部門(mén)協(xié)同、多方參與、齊抓共管、形成合力的社會(huì)監(jiān)管氛圍。不斷完善與公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)間線索通報(bào)、案件移送、研判會(huì)商、聯(lián)合行動(dòng)等工作機(jī)制；聯(lián)合紀(jì)檢部門(mén)建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索移送機(jī)制，延伸監(jiān)管鏈條；完善醫(yī)保基金監(jiān)管社會(huì)監(jiān)督員制度，充分調(diào)動(dòng)監(jiān)管積極性；鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束；完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，暢通投訴舉報(bào)渠道，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督。

（七）加快落實(shí)震懾監(jiān)管，確保實(shí)現(xiàn)違法必查、犯罪必懲、執(zhí)紀(jì)必嚴(yán)、擲地有聲的執(zhí)法震懾效果。持續(xù)開(kāi)展打擊詐騙醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，進(jìn)一步打擊“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等詐騙醫(yī)保基金違法犯罪行為；做好行刑銜接，對(duì)涉嫌欺詐騙保犯罪的案件，嚴(yán)格按照國(guó)家、省、市有關(guān)要求依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；強(qiáng)化宣傳教育，定期曝光典型案例，切實(shí)增強(qiáng)震懾效應(yīng)，正確引導(dǎo)社會(huì)輿論，積極營(yíng)造全社會(huì)共同關(guān)注、支持、參與基金監(jiān)管的良好氛圍。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療保障部門(mén)及各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管制度體系建設(shè)的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作首要的政治任務(wù)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)同推進(jìn)綜合監(jiān)管各項(xiàng)工作。

（二）建立工作機(jī)制。醫(yī)療保障部門(mén)要對(duì)主要任務(wù)實(shí)行年度目標(biāo)化，明確職責(zé)分工及完成時(shí)限；各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)履行自我管理主體責(zé)任，進(jìn)一步完善醫(yī)保、價(jià)格等管理制度，充分發(fā)揮黨組織、黨員戰(zhàn)斗堡壘作用和先鋒模范作用，確保醫(yī)保基金綜合監(jiān)管工作取得預(yù)期目標(biāo)。

（三）強(qiáng)化工作考核。各地醫(yī)療保障部門(mén)要建立激勵(lì)問(wèn)責(zé)機(jī)制，切實(shí)落實(shí)工作職責(zé)，做好工作銜接，確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位。市醫(yī)保局將對(duì)各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推進(jìn)醫(yī)保基金綜合監(jiān)管制度建設(shè)情況進(jìn)行督導(dǎo)考核。