各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局，財政廳（局）：
為切實維護醫保基金安全，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號），現就進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理有關工作通知如下：
一、堅持“保基本”功能定位
職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，個人賬戶是職工基本醫保基金的重要組成部分。各級醫保部門要認真落實改革要求，完善個人賬戶支出政策，使個人賬戶不僅能用于參保人本人醫療費用支出，還能用于已參保近親屬醫療費用支出；不僅能在省內實現家庭共濟，還能實現跨省共濟；不僅能用于支付醫療費用，還能用于近親屬參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費；不僅能用于支付在定點醫療機構發生的醫療費用，還允許支付在定點醫療機構發生的流感疫苗費用，能用于支付在定點零售藥店發生的合規費用。同時要始終堅持“保基本”的功能定位，合理穩妥、靈活有度規范職工醫保個人賬戶使用，防止將不屬于基本醫療保障范圍內的不合理費用納入支出范圍，堅決維護醫保基金安全。
二、建立定點零售藥店職工醫保個人賬戶支付白名單制度
各省級醫保部門要在現有政策基礎上，結合當地實際，商財政等部門進一步研究規范職工醫保個人賬戶支付范圍管理。各省級醫保部門原則上要于2026年9月底前出臺全省統一的定點零售藥店職工醫保個人賬戶支付白名單（以下簡稱“白名單”）。白名單內的，個人賬戶在定點零售藥店可以支付；白名單外的，不予支付。列入白名單的，應是經藥監部門正式批準注冊或備案，可以在零售藥店銷售，并且與治療密切相關、醫療屬性強、價格適宜的藥品、醫療器械和醫用耗材。原則上，可以在零售藥店銷售的國藥準字H（Z、S）、國藥準字H（Z、S）C、國藥準字H（Z、S）J、?國藥準字C批文藥品、中藥飲片等藥品，體溫計、血壓計、血糖檢測儀、康復輔助器械等醫療器械，醫用口罩、棉簽（棉球）、紗布繃帶、創可貼、退熱貼等醫用耗材，病原檢測試劑、早孕試紙等體外診斷試劑，一次性末梢采血針、筆式注射器及針頭、碘伏帽、造口護理袋等長期治療使用的器械耗材，可以納入白名單。對于保健品、日常生活用品、家具潔具、家用電器等非醫療用品，牙膏牙刷牙線、面膜化妝品、隱形眼鏡、按摩設備、智能通訊計時設備以及用于體育健身、養生保健等生活功能為主、醫療附加值較低的器械耗材，不得納入白名單。要堅決防止將僅為適配醫保支付、無實際醫療價值或實際醫療價值較低的“馬甲產品”納入白名單。各地制定白名單時要充分聽取行業主管部門以及定點零售藥店、參保人的意見并根據群眾需求和醫藥技術發展動態調整。
三、加強定點零售藥店協議管理
各地要及時將定點零售藥店職工醫保個人賬戶支付白名單及有關要求作為定點零售藥店協議管理事項，制定補充協議或修訂協議文本，及時與定點零售藥店簽訂協議。進一步加強定點零售藥店協議管理，嚴格分類分區管理，并設置清晰統一的醫保標識；嚴禁定點零售藥店通過誘導消費、夸大宣傳等方式，誘導參保人員使用職工醫保個人賬戶購買白名單之外的產品；嚴禁定點零售藥店對醫保參保人員使用個人賬戶支付時實行不公平、歧視性價格，以高于非醫保患者的價格銷售。
四、強化醫保賦碼管理
明確企業作為國家醫保信息業務編碼相關信息申報的第一責任人，確保填報產品信息的真實性、準確性與合規性。醫保部門進一步加強賦碼信息校驗，對實物與醫保信息業務編碼標準數據庫中填報的注冊備案信息不一致的產品、通過偽造注冊備案信息獲取醫保編碼的產品，發現一例、清理一例，立即停用相關產品的醫保編碼。
五、加強醫保基金監管
綜合運用飛行檢查、專項檢查、日常檢查等方式，結合視頻監控、醫保大數據等技術手段篩查分析，聚焦重點違規行為，加強定點零售藥店職工醫保個人賬戶使用監管。重點查處個人賬戶支付生活用品等白名單之外的產品，以及空刷套刷、倒賣串換、偽造處方，或通過虛假宣傳、誘導消費、沖頂消費等方式違規使用醫保基金的行為。要暢通舉報投訴渠道，落實舉報獎勵機制，充分發揮社會監督作用。對監管中發現的涉及其他部門職責的問題，要及時移送相關主管部門。要結合深化醫保基金管理突出問題整治工作部署，指導定點零售藥店開展自查自糾，對發現問題舉一反三，深入整改，確保職工醫保個人賬戶安全高效、合理使用。? ??
國家醫保局辦公室???? ?財政部辦公廳
2026年3月10日
來源：國家醫保局